FICHE D'ADHESION à l'ACOB Saison 2017/2018

Contact :

André JAKUBOWSKI 9 route de TOUL 54700 JEZAINVILLE 09 67 24 27 18
E-mail : andre.jakubowski2@wanadoo.fr Site http://www.acob-jeunes.com

Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Date de naissance Sexe M F Nationalité :
Téléphone : Portable :
E-mail :
Fournir obligatoirementun certificat médical de moins de 3 mois précisant l'aptitude de la course à pieds ou de l'athlètisme en compétition
Certificat médical du : Médecin :

Autorisation parentale pour les enfants mineurs

  • Autorise  / N'autorise pas (*) le club à utiliser le moyen de transport adapté (Bus, voiture particulière d’un membre du club ou d’un parent accompagnateur) pour les déplacements sur les lieux de compétition chaque fois que cela sera nécessaire au cours des activités du Club.
  • Autorise  / N'autorise pas (*) également les responsables de mon enfant à prendre toute décision de soin, d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale en cas de nécessité constaté par un médecin, et ce dans l’impossibilité de me joindre, et à sortir mon enfant de l'hôpital après intervention.
  • Autorise / N'autorise pas (*) le club à diffuser sur le site Internet du club tous résultats et photos prises lors des compétitions et des entraînements.

(*) Rayer les mentions inutiles


Cette autorisation parentale est valable pour toute la saison sportive 2017/2018.
Date et Signature :         Du père         De la mère         Du représentant légal


Cotisation saison 2017/2018 :  ( * cocher la licence souhaitée ) 

*Licence  ETA à  Espoir                                70 €

*Licence  Marche ou bien être                    37,5 €

*Licence Santé Loisir - Loisir Running           55 €

*Licence compétition adultes                         70 €

*Licence encadrement                                   60 €

REGLEMENT : Espèces
Chèque bancaire

à l'ordre de ACOB

Ticket CAF